儿科医生眼中的世界

                                     四个过敏病例带给我的反思

                                                                  海燕医生

      上周末的儿童哮喘与变态反应疾病论坛上，给我留下深刻印象的是新加坡国立大学儿科部门过敏学和免疫教授Van  Bever Hugo  与大家分享的四个病例。这四份病例看上去简单，但是教授的选择和中国医生还是有差别的，留给我深深的反思。

儿童过敏性疾病千变万化，发病机制非常复杂，我们目前只知道的是冰山一角。关于过敏的检验，目前得到认可的只是和IGE介导有关的检验，而食物不耐受和疾病的关联性依旧不完全明确，正在探索中。

病例一： 一个8岁男孩子吃花生后下肢出现神经性水肿

答案有四个：1）SPT（皮肤点刺试验）

            2）特异性IGE

            3）刺激试验

            4）什么检查都不做

是你会选哪个呢？

中国医生，每个答案选的都有，最后一个选的最多，我选的是第4个。

教授露出会心的微笑，他幽默的说，看来中国医生不需要我来讲课，大家都知道答案。教授解释道，吃花生后立即过敏，病史明确，说明诊断很明确，不需要再做检查了。花生过敏是终身的，这个孩子不能再吃花生了。

我的反思：在中国，不做相关事实验，不拿出证据，家长同意吗？

病例二：6月大儿童喂养母乳后出现严重的湿疹。

答案有四个：1）SPT（皮肤点刺试验）

            2）特异性IGE

            3）刺激试验

            4）什么检查都不做

你会选择哪个？

中国医生，还是什么答案都有，但是第二个选的最多，我也选的是第二个。

教授依旧露出灿烂的微笑。他回答道：选择二是正确的。按理说，选择第一个也行，但是这个孩子浑身都是皮疹，不适合做了。想起几年前我在北京学习，去北医三院参观学习时，他们就给小婴儿做皮肤点刺试验了，家长们非常配合这个检查，做检查的技术人员做得很快，小孩子痛苦不大。想开展过敏专科，这项检查不能没有啊，而且要准备急救措施设备。可惜我们医院目前无该实验能力。所以，目前诊断过敏大多需要医生临床经验以及良好的信任度，也可以借助牛奶蛋白回避实验间接诊断。

病例三：一个6岁女孩一个月前出现睡眠障碍，腹泻和发热，接触父母和兄弟姐妹后病情进行性加重，父母认为是鸡肉和香蕉过敏（幻灯翻译有误，打成“小孩”了）。

答案有四个：1）SPT（皮肤点刺试验）

            2）特异性IGE

            3）刺激试验

            4）什么检查都不做

你会选择哪个？

中国医生，还是什么答案都有，但是第二个选的最多，我选的是第一个。

教授选的是第3个答案，这让大家出乎意料，同时遭到大多医生的质疑。

教授这样解释：他认为孩子根本不是过敏，是心理疾病，应该找心理医生就诊。为什么要做刺激试验呢，就是食物激发试验，让家长看到孩子吃了这些食物后，病情根本没有加重，这是最简单的方法了，他不想让这个孩子再做有刺激性的伤害检查。

    我的反思：教授在没有检查的情况下轻易诊断心理疾病，未免有些想的太简单。很多疾病都会合并出现心理疾病，如果不排除身体上器质性疾病，是不能轻易诊断心理疾病的。所以，这个病例，我们并不认为教授说的完全对，中国的医生并不盲从国外专家的选择。如果是我，还是会建议家长给孩子做更多的检查，最后再去看心理医生。

    对了有个医生问，为什么不做斑贴试验，这不是更好吗？教授解释：斑贴试验意义不大，到底是过敏还是食物直接刺激，肉眼不能确诊，真正的确诊是需要对怀疑过敏的地方皮肤活检，才能确诊。看来教授对斑贴试验很是质疑，这点我佩服教授的想法。

病例四：1个3月大婴儿服用牛奶后大便发现有血。无腹泻，婴儿一般情况良好。

答案有四个：1）SPT（皮肤点刺试验）

            2）特异性IGE

            3）刺激试验

            4）什么检查都不做

你会选择哪个？

中国医生选择第二个的比较多，我选的是第一个。因为我想起了北医三院的检查。

教授选的是第4个，大家依旧是惊讶的表情。

教授解释：孩子是直肠结肠炎，这种情况，牛奶过敏多见，但是属于非IGE介导的多见。所以不需要做实验停止牛奶配方，换用氨基酸奶粉就可以了。一岁后应该就好了。

    我的反思：在中国，不做实验是行不通。我明白教授的意思。教授说的应该是食物回避实验。食物回避实验是检测湿疹或腹泻是否由牛奶蛋白过敏引起的金标准，目前得到国内外专家的一致认可。在国外，氨基酸配方奶粉是放在医院药房，医生可以开这个无敏奶粉的。但是国内目前大都在孕婴店销售，目前我们这里很多医生推荐使用的是英国的纽康特这个牌子。

这个实验怎么做呢？

    怀疑湿疹或腹泻是牛奶蛋白过敏的，可以使用氨基酸配方粉2-4周，如果湿疹或腹泻好转，可以判定牛奶蛋白过敏，如果没有一点缓解，则不是。如果是纯母乳引起的湿疹或腹泻，应该在医生的指导下暂时忌口一段时间。利用该方法，我目前也治疗好了不少孩子。

      临床疾病千变万化，每个孩子的情况都是不一样的，家长们一定要定期随诊，和医生保持联系，共同观察孩子的恢复情况，这是治疗的关键。所以我常常对家长说，智慧的家长是配合专业医生定期联系和随访的家长。感谢我身边家长的配合。

希望我分享的这个病例给你能带去一些反思。